Cesáreas:
una epidemia global

Los expertos alertan del aumento injustificado de esta cirugía, pero no se ponen de acuerdo en sus causas

Por Carla Pedret - Marzo de 2019

“Hace dos años de mi cesárea y no la tengo superada”, explica Marta entre lágrimas. “Me culpabilicé. Pensaba que no sabía parir”, asegura Patricia. Ambas forman parte de Apoyo Cesáreas, un grupo de mujeres que una vez al año, desde hace ya siete, se reúnen para compartir las cicatrices psicológicas de su cesárea.

Es una mañana soleada de sábado, y la sala del centro cívico donde tiene lugar el encuentro se queda pequeña. La emoción se palpa en el ambiente, contenida, esperando poder salir. Sillas en círculo. Una de las primeras en hablar es Natalia. “Podía mover los pies y les avisé. Noté como me cortaban. Lo peor fue cuando me arrancaron la placenta. Pasé tanto dolor que me querría haber muerto allí dentro”, recuerda entre sollozos que contagian al resto de las asistentes.

En el momento de dar a luz, el cerebro se prepara para reaccionar a una nueva situación, y graba cada gesto. La intensidad del momento es enorme. Por ello, la mujer de parto que teme por su vida o por la de su bebé puede desarrollar estrés postraumático. Según la psicóloga Raquel Quílez, se activa el mismo mecanismo que explica que una mujer que está siendo violada no se mueva.


Los riesgos de las cesáreas

Cuando una mujer se queda embarazada, automáticamente empieza a imaginar su parto. Vaginal, rápido y lo menos instrumentalizado posible es el deseo de la mayoría. La cesárea adquiere una categoría cercana al tabú, y pocas clases de preparación al parto la incluyen como una posibilidad.

Una cesárea es una intervención quirúrgica que se hace abriendo la matriz para extraer la criatura. Las cesáreas salvan vidas pero, como toda operación, tienen riesgos. En las madres, además de consecuencias psicológicas, pueden sobrevenir hemorragias internas, infecciones, trombosis, rotura del útero o daños en la matriz u otros órganos. En los bebés, pueden presentarse dificultades respiratorias, alteraciones del sistema inmunológico o heridas causadas por el bisturí.

Gobiernos, ginecólogos, comadronas y la Organización Mundial de la Salud (OMS) llevan años alertado del preocupante aumento de las cesáreas. Un estudio reciente de la revista "The Lancet" afirma que, en los últimos 15 años, la tasa global de cesáreas se ha doblado hasta llegar a un estado de “epidemia”. Establecer las causas de este incremento y ponerle remedio no es tarea sencilla.


Cuándo y por qué se hace una cesárea

El motivo más común para realizar una cesárea es cuando un parto no progresa y hay peligro para la madre o para el bebé. “Los criterios varían bastante entre profesionales y centros. La causa principal es el sufrimiento fetal, pero determinarlo puede ser muy variable”, asegura Àngels Vives, jefa de obstetricia del Hospital de Terrassa. Respetar el ritmo del parto y aplicar protocolos estrictos es la fórmula que ha llevado a este hospital público a registrar en 2017 un 11,6% de cesáreas, una de las tasas brutas más bajas de Cataluña.

Conscientes de que no es una ciencia exacta, cada vez más mujeres sienten que la probabilidad de que su parto acabe en cesárea es equivalente a lanzar una moneda al aire. Comparten sus angustias en grupos de Facebook, blogs y fórums, decididas a evitar que les “cuelen una cesárea”. “Hay médicos que hacen cesáreas como quien corta jamón”, opina Cristina, otra de las asistentes al encuentro.

Cada vez más mujeres sienten que la probabilidad de que su parto acabe en cesárea es equivalente a lanzar una moneda al aire.

Miedo e incertidumbre, el sentimiento de muchas mujeres en el paritorio. (Foto: Alex Hockett)


Durante 30 años, la OMS determinó que la tasa de cesáreas debía oscilar entre el 10% y el 15%. En una declaración de 2015, este organismo matiza sus recomendaciones y evita hablar de una “tasa ideal”. A partir de un nuevo estudio, concluye que no se puede demostrar que por encima de un 10%, la tasa de cesáreas tenga un efecto en la reducción de la mortalidad materna o neonatal.

En 2016, la tasa de cesáreas en los hospitales públicos catalanes fue del 22,3%, y del 37,7% en los privados, según datos de la Generalitat. A la hora de interpretar estos porcentajes “hay que tener en cuenta el tipo de pacientes”, asegura Anna Suy, ginecóloga del Hospital de Barcelona. En su centro, de titularidad privada, atiende a muchas mujeres mayores de 35 años y que se han sometido a tratamientos de fertilidad, lo que comporta numerosos partos de gemelos. Esto, sumado al aumento de la obesidad, la diabetes o la hipertensión, explicaría, según Suy, que practiquen casi un 35% de cesáreas. Sin embargo, la OMS considera “improbable” que la edad o las patologías de las madres expliquen el incremento generalizado y las grandes variaciones entre países.


Cesáreas innecesarias: Un problema de organización

La tendencia al alza, según la OMS, tendría que ver con cuestionas organizativas, económicas, culturales, y el temor de los médicos a problemas legales, es decir, factores mayoritariamente controlables y ajustables.

El Ministerio de Sanidad reconocía en un informe de 2013 que “la tasa de cesáreas puede vincularse de hecho más a estilos de práctica clínica que a complicaciones de las pacientes”. Los distintos “estilos” son evidentes entre comunidades autónomas. En el País Vasco, la tasa bruta de cesáreas fue en el 2017 del 15,6%, cifra que contrasta con el 29% de la Comunidad Valenciana.

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Las diferencias también son palpables a nivel de la Unión Europea. Los países nórdicos presentan los mejores resultados, que contrastan con países como Italia, Hungría y Polonia por encima del 30%.

A las variaciones geográficas, se añaden las diferencias entre hospitales públicos y privados. Para la doctora Àngels Vives, uno de los problemas de las mutuas es que hacen muchas cesáreas a madres primerizas. “Cuando ha habido una cesárea y viene un segundo hijo, el índice de partos vaginales es inferior, pero hay centros que hacen una cesárea de manera automática. Es el pez que se muerde la cola. Muchas mujeres piensan que no se puede, pero es posible tener un parto vaginal después de una primera cesárea.”

Un segundo aspecto es la paciencia. La fase activa del parto, es decir la dilatación que va de los 4 a los 10 centímetros, dura de media unas 8 horas en madres primerizas. Las comadronas hace tiempo que denuncian presiones para acelerar los procedimientos. “Una paciente empezó la inducción a las 10 de la mañana y antes de la hora de comer ya le estaban haciendo una cesárea. Hacía sólo tres horas que había empezado el proceso de parto. Esto no es lógico”, afirma Laura Espart, vocal de la Asociación Catalana de Comadronas.

Pequeños cambios pueden tener un gran impacto en las cifras. La Fundació Sant Hospital de La Seu d’Urgell creó una nueva unidad para coordinar la atención materno-infantil en la comarca del Alt Urgell. Aplicando nuevos protocolos e intentando partos de nalgas consiguieron reducir la tasa de cesáreas del 30% al 16% en tan sólo seis años.


¿Actúan los médicos por intereses económicos?

Una de las creencias más extendidas es que, en la privada, las cesáreas son más interesantes económicamente para los médicos. ¿Realmente una cesárea sale más a cuenta? Las doctoras Àngels Vives y Anna Suy lo niegan rotundamente.

Los ginecólogos que atienden por mutua son autónomos y no cobran por horas, sino por proceso. Dependiendo de la mutua, el médico recibe entre 300 y 500 euros brutos por cesárea. “Cobras más por un parto, porque en la cesárea tienes que añadir el sueldo de un ayudante. Además, la paciente está más días ingresada y por pasar visita no cobras”, explica Anna Suy. “Si trabajaras por horas te dedicarías a otra cosa. Si cuentas la responsabilidad que tienes en un parto, lo que se está pagando es una miseria”, reivindica.


¿Por qué hay más cesáreas de madrugada?

La motivación no sería económica, pero sí que existirían incentivos relacionados con el tiempo libre y los turnos de trabajo, como asegura un estudio de la Universidad Pompeu Fabra (UPF). Sus autores constataron que la tasa de cesáreas era más elevada entre las 11 de la noche y las 4 de la madrugada. Todos los casos analizados correspondían a cesáreas no programadas. La conclusión de los investigadores es que la estructura de turnos y las largas jornadas de trabajo condicionan la toma de decisiones de los médicos, y hacen que sean “menos tolerantes” a la progresión natural del parto.

Qué es una cesárea y qué riesgos tiene son algunas de las preguntas más comunes

La carga de trabajo de los médicos tendría influencia en la toma de decisiones, según el estudio de la UPF (Foto: Cassie Ehard/Flickr)

Otra de las diferencias entre hospitales públicos y privados es la rendición de cuentas. Los médicos que trabajan para mutuas atienden su parto y se van, sin tener que dar explicaciones a un superior. “El Hospital de Barcelona tiene muchos médicos y, aunque hay un protocolo, no hay un jefe de servicio que regule lo que está pasando en cada momento. Cada médico aplica el protocolo dentro de su criterio”, asegura Anna Suy. En un hospital público, en cambio, los equipos deben justificar sus decisiones.


Sin datos no hay solución

¿Qué pasaría si la tasa de cesáreas de cada ginecólogo fuera pública? “No tengo nada que esconder y el 95% de los médicos tampoco”, remarca Anna Suy, pero pone una condición: Los cálculos deberían ser rigurosos: “Basarse solamente en la tasa bruta de cesáreas está obsoleto.”

Actualmente no existe un procedimiento común y consensuado que permita comparar de manera correcta la tasa de cesáreas de diferentes países o regiones. La OMS propone como estándar global la clasificación de Robson, un sistema que tiene en cuenta cesáreas previas, partos múltiples, primeros embarazos o embarazos de alto riesgo. Los centros aplican este esquema a cuentagotas. “En el resto del mundo se ha hablado mucho de Robson, pero aquí vamos retrasados, como en tantas otras cosas”, se queja la doctora Anna Suy.

Sin datos comparables, es imposible conocer la magnitud real del problema y buscar una solución.


La soledad del paritorio

Además de cuantificar, son muchos los expertos que consideran que, a la hora de comparar, deberían tenerse en cuenta factores como la satisfacción de las madres, si hay una buena función sexual posterior al parto, o el porcentaje de lactancia, aspectos derivados indirectamente de la decisión tomada en el paritorio.

Las quejas de Natalia, Patricia, Marta y de otras mujeres que han vivido su cesárea de manera negativa no tienen que ver con su cicatriz, sino con las emociones. Repiten las palabras soledad y respeto. “Si el acompañamiento hubiese sido mejor, la experiencia no habría sido tan traumática”, reconoce una de ellas.

Pero los tiempos están cambiando. Cada vez más mujeres piden explicaciones y hablan al médico de tú a tú, explica la doctora Àngels Vives. La base para que todo funcione es la confianza y la comunicación. “Si la paciente tiene confianza en ti y le argumentas tus decisiones, nunca habrá problemas”, asegura Anna Suy.

Después de un día intenso, las mujeres de grupo se despiden entre abrazos. Núria, una de las organizadoras, conoce muchas de las historias que se han contado, pero continúa emocionándose. “Se puede tener una cesárea, pero más humanizada y respetada”. Natalia, ahora más tranquila, mece a su hija, mientras ella y su compañero recogen sus cosas para marcharse. A pesar de su mala experiencia, es optimista y no se rinde: “Hay que conseguir que se pueda hacer de otra manera.”